Bu gönderiyi oylayın

[Toplam: 6 Ortalama: 4.7]

Polimyaljia Romatika

Daha çok yaşlılarda (50 yaş üstü) görülen sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Proksimal myalji, yani ekstremitelerin üst bölgelerinde hakim kas ağrısı (omuz, boyun ve kalça) mevcuttur. Sabah tutukluğu ve ağrı şikayeti ön plandadır. Proksimal eklemlerde sinovit ve eklem dışı yapılarda yapılarda inflamasyon oluşmaktadır.

Ani başlangıçlı ve genellikle simetrik tutulum görülmektedir. Dev hücreli arteritle birlikteliği sık: önce, sonra, birlikte olabilmektedir. Vaskülit gelişme ihtimali vardır, hastalar dikkatli izlenmelidir.

Elli yaş üstünde sıktır ve ilerleyen yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Ortalama başlangıç yaşı 73’tür. Elli yaş üstünde prevalans 12.7-68.3/100.000’dir. Yaşam boyu gelişme riski kadında %2.43, erkekte %1.66’dır.

Coğrafi kümelenme gözlenir: çevresel risk faktörleri (İskandinav ülkeleri ve ve Kuzey Avrupa). Elli yaş ve üstünde yıllık insidans Norveç’te: 112.6/100.000, İngiltere, Danimarka, İsveç: 41.3-84/100.000, İtalya, İspanya: 12.7-18.7/100.000 ve Türkiye: 3.5/100.000’dir.

Nedeni bilinmemektedir. Genetik yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Ailesel kümelenme nadirdir, ancak bildirilmiştir. İmmun regülasyonla ilişkili spesifik genlerde polimorfizm, intrasellüler adezyon molekülleri, IL-1 reseptör antagonisti, IL 6 ve HLA-DRB1-04 ile ilişki bildiren yayınlar vardır. Çevresel faktörlerin tetikleyici faktör olarak rol aldığına dair bildiriler vardır.

Patogenezin merkezinde artiküler ve periartiküler inflamatuar olay yer alır. Doğal immün sistemin aktivasyonu gösterilmiştir. Sinoviyal biyopsi incelemelerinde makrofaj ve CD4 T hücrelerinin hakim olduğu hafif sinovit bulguları vardır.

Sirkülasyonda yüksek oranda monosit/makrofaj mevcut ve bunlar spontan olarak IL-6 gibi proinflamatuar mediatörleri salarlar. Temporal arter, internal adventisyada dentritik hücreler saptanmıştır.

Bu hücreler PMR hastaları kemokin salınımına ve lokal olarak T hücre aktivasyonuna neden olurlar. Damar duvarında adaptif immun cevap oluşumuna neden olur.

Dev Hücreli Arteritte inflame temporal arter dokusunda T lenfosit urunu olan IFN-γ ve makrofajların ürünü olan IL-1 β, IL-6 ve TGF-β vardır. Polimiyaljia Romatika da IFN-γ yoktur.

Miyalji sıktır, ancak kas inflamasyonu yoktur. Proksimal ekstremite kaslarının (trapez ve vastus lateralis) intertisyumunda artmış proinflamatuar sitokinler saptanmıştır. Sitokin değerleri kortikosteroid tedavisi ile 2 hafta içinde semptomların iyileşmesine paralel normal düzeylere gelir.

Klinik ve Laboratuvar Bulguları Nelerdir?

Kas ağrısı olmakla birlikte kas enzimleri normaldir, kas biyopsisi ve EMG’de kas hasarı bulgusu saptanmaz. Sabah tutukluğu 30 dk. veya daha fazladır, dinlenme sonrasında tutukluk artar.

Konstitüsyonel semptomlar dediğimiz ateş, yorgunluk, kilo kaybı, iştahsızlık, subfebril ateş %40-50 hastada saptanır. Çok yüksek ateş, dev hücreli arterit olmadıkça nadirdir.

Hastaların %90’ında başlangıç boyun, omuz ve üst kolu etkileyen ani başlangıçlı kas ağrısı ve tutukluk ile olur. Omuz ağrısı %75-99 oranında iken kalça ağrısı ve boyun ağrısı daha azdır (%50-90). Ağrı sabah saatlerinde belirgin ve oturulan yerden kalkmak, yatar pozisyondan oturur pozisyona gelmek veya kolları kullanmayı gerektiren hareketlerle artar.

Simetrik miyalji tipiktir, yeni her iki tarafı tutar. Ancak şart değildir, başlangıç tek taraflı olabilir. Ekstremiteler etkilenmez, ancak ağrı dirsek ve dizlere yayılabilir. Boyun, üst kol, bel ve uyluklarda da ağrı olabilir. Distal kas iskelet sistemi tutulumunda karpal tünel sendromu, noneroziv asimetrik periferik artrit (diz, ayak ve elin küçük eklemlerinde tutulum) hastaların yarısında gözlenir.Atipik prezentasyon olarak asimetrik proksimal eklem tutulumu veya daha erken yaşta görülmesi nadirdir, ama olabilir.

Aktif eklem hareket açıklığı kısıtlı ve ağrılıdır, ancak pasif eklem hareket açıklığı açık olabilir. Sıklıkla omuz ve kalçalarda hem aktif hem de pasif eklem hareket açıklığı ağrılı ve kısıtlıdır, ancak belirgin eklem şişliği yoktur. Kas hassasiyeti olabilir.

Kas gücünde gerçek zayıflık yoktur, ancak ağrı nedeniyle kullanamama durumu söz konusudur. Muayenede gerçek kas zayıflığı varsa Miyozit araştırılmalıdır.

Distal Kas - İskelet Sistemi Tutulumunda Neler Olabilir?

Karpal tünel sendromu (%14), Distal tenosinovit (%3), genelde diz ve el bileklerini tutan asimetrik periferik artrit (%25) olabilir.

Laboratuvar bulguları nonspesifiktir ve sistemik inflamasyon bulguları gösterir.

Akut faz reaktanlarında yükselme: ESH,CRP,IL-6
- Düşük ESH (≤30m/h) veya Normal ESH %6-20
- CRP daha sensitif bir belirteç
- Kronik hastalık anemisi, Lökositoz, Trombositoz,
ALP düzeylerinde yükselme
Transaminazlarda artış, troid testlerinde anormallik
Otoantikorlar negatif
Nadiren ANCA +
Kompleman düzeyleri normal
ANA(+) ise bağ doku hastalığı araştırılmalıdır.
RF (+)’liği sağlıklı yaşlı populasyonla benzerdir.
Anti-CCP (+) ise RA’nın bir varyantı olabileceği düşünülmelidir.
RF ve CCP (+) ise geç başlangıçlı RA düşünülmelidir.

Hangi Tetkikleri İsteyelim?

Tam kan sayımı
İnflamasyon belirteçleri
RF, Anti-CCP
TSH
Kalsiyum ve diğer elektrolitler
Kreatinin
Serum protein elektroforezi
Kreatin fosfokinaz
Transaminazlar
Tam idrar tetkiki

Görüntüleme çalışmaları: Sintigrafi, MRG, USG, PET

Periartiküler yapılarda anormallikler: Sinovit: MRG ve USG ile sıklıkla saptanır
PMR şüphesi olan hastalarda kalça ve omuz ultrasonografisi klinik açıdan faydalıdır
- Bisipital tenosinovitis
- Subakromiyal bursitis, Subdeltoid bursitis
- Trokanterik bursitis
- Kalça veya omuz ekleminde efüzyon veya tenosinovit

Görüntüleme Çalışmaları Ne Zaman Yapılmalı?

Tanı koymak için rutin olarak yapılması gerekli değil
Ultrasonografi ve MRG eşit etkinliktedir: sensitivite ve spesifite %90’ın üstünde

Önerilen modalite Ultrasonografidir. Özellikle ESH normal ise omuzda bilateral bursit PMR tanısını destekler. Ancak spesifik değildir. Romatoid artritte bilateral subakromial/subdeltoid bursit %20, glenohumeral sinovit %100 saptanır. Kortikosteroid tedavisi ile Ultrasonografi bulguları düzelmektedir.

Radyografiler genellikle normaldir. Periferal eklemlerde kemik erozyonları varsa: PMR’den uzaklaşılıp artrit düşünülmelidir.

MRG İle Hangi Bulgular Saptanabilir?

Bisipital tenosinovitis
Bilateral subakromiyal ve subdeltoid bursitis ve trokanterik bursitis
Omuz eklemi çevresi yumuşak dokularda ödem
Servikal interspinöz bursitis: yeni başlangıçlı tedavi edilmemiş PMR hastalarının hepsinde gösterilmiş

Vasküler Görüntüleme Çalışmaları Hangi Tetkikleri İçerir ve Ne Zaman Yapılabilir?

USG, CT-Anjiyografi, MR-Anjiyografi istenebilir. Dev hücreli Arterit’i ekarte etmek için, subklinik vasküler inflamasyon varlığını araştırmada istenebilir. Klinik olarak büyük damar vasküliti şüphesi varsa endikedir.

Hikayede ekstremite klaudikasyosu, konstitüsyonel semptomlar ve muayenede nabız yokluğu, üfürüm saptanması ve asimetrik kan basıncı varlığı saptanabilir.

PET İstenebilir Mi?

Pahalı bir tetkiktir. Rutin değerlendirmede nadiren gereklidir. Allta yatan malign hastalıkta dirençli veya açıklanamayan semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde faydalı olabilir.

Yeterli steroid dozuna rağmen yanıt alınamamışsa veya konstitüsyonel semptomları çok şiddetli ise, subklinik büyük damar vasküliti şüphesi yüksekse istenebilir.

Temporal Arter Biyopsisi Her Hastada Yapılmalı Mı?

Rutin olarak hastaların değerlendirilmesinde endike değildir. Dev hücreli arteriti düşündüren klinik semptom ve bulgular varsa yapılır.

Anamnezde Nelere Dikkat Edelim?

Hasta yaşı, cinsiyet, ağrılı bölgeler, sabah tutukluğu, gece ağrısı, şikayet süresi, konstitüsyonel semptomlar, baş ağrısı mutlaka sorgulanmalıdır.

Tanısı Nasıl Konulur?

Tanısı klinik ile konulur: Şüphelenmek, dikkatli anamnez ve fizik muayene

Klinik semptomlar, Akut faz reaktanlarında artma, Diğer hastalıkların dışlanması, Kortikosteroidlere hızlı yanıt tanıda önemlidir.

Birçok hastada tanı, polimiyaljik sendromun eşlik ettiği diğer inflamatuvar hastalıkların dışlanması ile konur. En kritik nokta Dev Hücreli arteritten ayrılmasıdır. Şüpheli vasküler semptomlar varsa Temporal arter biyopsisi yapılmalıdır. Tipik vaskülit bulguları PMR tanısını geçersiz kılar. Yıllar sonra bile DHA gelişebilir.

Ayırıcı Tanıda Hangi Hastalıklar Düşünülmelidir?

Romatolojik hastalıklar (RA, SpA, Konnektif doku hastalıkları, İnflamatuar miyopatiler, Poli/dermatomiyozit, Kristal artropatileri, RS3PE, Vaskülitler, dev hücreli arterit, ANCA-ilişkili vaskülit, SLE)

İnflamatuar olmayan kas iskelet sistemi hastalıkları (Rotator kuf sendromu, Adeziv kapsülit, Dejeneratif eklem hastalığı, Omuz ve kalça OA, Fibromiyalji)

Endokrinopatiler (Troid hastalıkları, Paratiroid bez bozuklukları)

İnfeksiyonlar (Viral, Bakteriyel sepsis, endokardit, Septik artrit, Mikobakteriyel)

Malign hastalıklar (Paraneoplastik miyaljiler, Solid kanserler)

Hematolojik

Diğer hastalıklar: Parkinson hastalığı, Depresyon, D hipovitaminozu, İlaç ilişkili miyopati, Statin grubu ilaç kullanımı)

Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Nadiren kendini sınırlayan tip ile karşılaşılır, bazı hastalar spontan iyileşir. Kas iskelet sistemi steroid olmayan ağrı kesici ilaçlar genellikle önerilmez. Düşük doz glukokortikoidler “Standart tedavi” dir.

Tipik başlangıç dozu genelde 15-20 mg/gün prednizon/prednizolondur. Başlangıç kortikosteroid dozuna 2-4 hafta devam edilir. Sonrasında klinik bulgular ve inflamasyon belirteçleri önemsenmeksizin doz 10 mg’a düşülene dek yavaş yavaş azaltılmalıdır. Kortikosteroid dozu azaltılmasında standart bir protokol yoktur, doz 10 mg olana dek 2-4 hafta ara ile %10 azaltma (2.5 mg) yapılabilir.

Sonrasında tedavi bitimine kadar ayda 1-2.5 mg azaltılabilir. ESH ve CRP takibi yapılır. Tedavinin ilk 4 haftasında IL-6 düzeyinde azalma olmaması, daha ciddi bir hastalık tablosu olduğunun işaretçisidir. Başlangıçta 15 mg Prednizon dozu çoğu PMR hastasında etkili olmaktadır.

Hafif olgularda veya hastaların eşlik eden hastalıkları ilaç kullanımını kısıtlıyorsa tedavi başlangıcında 3 ay boyunca her 3-4 haftada bir 120 mg intramusküler metilprednizolon yapılabilir. Daha sonra her 2-3 ayda bir 20 mg azaltmak şeklinde tedaviye devam edilebilir.

Tedaviye devam dozu klinik ve laboratuvar (ESH ve CRP) cevaba göre ayarlanır. Başlangıçta 15 mg ile başlanan hastalarda günlük devam dozu 8-10 mg olana kadar 2 ayda bir 1 mg azaltmak şeklinde yapılabilir. Hızlı azaltınca sonuçlar kötüdür.

Remisyon sağlandıktan sonra stabil prednizon dozu günlük 10 mg olunca, doz azaltılması ayda 1 mg’dan az olmalı ( 2 ayda bir 1 mg azaltılma şeklinde olabilir).

Çoğu hasta 1-2 yıl boyunca tedavide kalır. Ancak bazen çok uzun süreli tedavi gerekebilir. Remisyon için gerekli olan en düşük steroid dozu belirlenir ve o dozda devam edilir (genellikle 2.5-5 mg).

İnatçı yüksek CRP ve IL-6 düzeyleri hastalık relapsı ile ilişkili olabilir. Klinik bulgular yokken inflamatuar belirteçlerde yükselme glikokortikoid dozunun arttırılmasını zorunlu kılmaz. Hastanın klinik semptomlarını tedavi etmeliyiz, tedaviyi yönlendirmede inflamatuar belirteçlere aşırı güvenmemeliyiz.

Relaps olursa bir önceki etkin steroid dozuna geri dönülmesi gerekebilir. Ancak mümkün olan en düşük düzeyde tutulmalıdır.

Hastalık Komplikasyonları Nelerdir?

Hastalık nedeniyle mortalite artışı yoktur, ama morbidite artmıştır.

Kortikosteroid ile ilişkili yan etkiler
- Diabetes mellitus
- Hipertansiyon
- Hiperlipidemi
- Osteoporoz

Bu durumlar düzenli monitörize edilmeli ve önlem alınmalıdır.

Uzun dönem Kortikosteroid kullanımı önemli düzeyde morbidite ile ilişkilidir. Tanı konduğunda daha yaşlı hastalarda, 2 gr veya daha fazla kümülatif prednizon dozu almış hastalarda ve kadın hastalarda yan etki gelişme riski daha yüksektir.

Uzun dönem Kortikosteroid kullanımı önemli düzeyde morbidite ile ilişkilidir. Kemik kaybı için profilaksiye tedavinin ilk birkaç haftasında başlanmalı, Kalsiyum ve D vitamini ve yüksek riskli bireylerde Bifosfonatlar tedaviye eklenmelidir.

Kardiyovasküler komorbidite açısından kan basıncı, lipid profili, kan glukoz düzeyi takibi yapılmalıdır.

Diğer Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Metotrexat tedaviye eklenebilir. Rutinde tanı konduğunda başlanmaz. Hastalık relapslarla seyrediyorsa veya uzun dönem Kortikosteroid kullanımı ile yüksek yan etki gelişimi riski olan hastalarda eklenebilir. Kullanılan doz: genelde 7,5-10 mg/haftadır.

Anti-TNF ajanlar Relapslarla seyreden uzun süreli hastalıkta faydalı olabilir.

Hastalığın Prognozu Nasıldır?

Relaps sıktır (%50). Başlangıç kortikosteroid dozu yüksek, kortikosteroid dozu hızla düşürülen hastalar, kadın hastalar, CRP ve IL-6’nın devam eden yüksek düzeyleri relapsın göstergesi olabilir.

Klinik tanı tam olarak kesindir demek zordur. Başlangıçta Geç başlangıçlı RA’dan ayırımı zordur. Hastaların uzun süre takibi önemlidir.

Proksimal Myalji Nedir? Tedavisi Nasıldır?